Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình vừa ghi nhận một ca bệnh được cấp cứu và điều trị kịp thời, thành công cứu sống bệnh nhân lớn tuổi bị ong vò vẽ đốt, dẫn đến biến chứng suy thận cấp nặng nề, đe doạ đến tính mạng.

Bệnh nhân N.T.L (sinh năm 1954), địa chỉ xã Gia Viễn, tỉnh Ninh Bình.

Khoảng 18 giờ ngày 02/10, BN ra vườn và không may bị khoảng 6 con ong vò vẽ đốt vào đỉnh đầu và hai cánh tay. Đây là loại ong có độc tính mạnh, đặc biệt nguy hiểm với người lớn tuổi.

Sau đốt vài giờ: Đau nhức dữ dội tại các vết đốt. Triệu chứng toàn thân (tức ngực, buồn nôn, nôn, sưng nề mí mắt hai bên).

Dấu hiệu cảnh báo nguy kịch (0 giờ ngày 03/10): BN bắt đầu đi tiểu ra máu đỏ toàn bãi (tiểu máu đại thể). Đây là dấu hiệu rõ ràng của tổn thương tan máu và tổn thương cầu thận cấp do nọc độc.

Hình 1: bệnh nhân đi tiểu ra máu sau khi bị ong đốt ngày thứ 2

Hình 2: Bệnh nhân sau điều trị ổn đinh ra viện

BN được chuyển đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, trong tình trạng tỉnh táo, đau tại chỗ, phù mí mắt, có biểu hiện vàng củng mạc mắt (tăng Bilirubin). Dấu hiệu sinh tồn: HA: 130/80 mmHg, Mạch: 80 lần/phút, Nhịp thở: 20 lần/phút, SpO2: 98%. Vẫn còn tiểu ra máu nâu đỏ.

BN được xử trí ban đầu bằng các biện pháp cơ bản như giảm đau, bù dịch điện giải và dùng Corticoid để chống viêm, chống dị ứng.

Diễn biến cấp tính và suy đa tạng (8 giờ 30 ngày 03/10): Sau vài giờ theo dõi, tình trạng BN xấu đi nhanh chóng, chuyển sang giai đoạn nguy kịch: Tức ngực, khó thở, tăng huyết áp kịch phát (HA: 170/100 mmHg), mạch nhanh hơn (90 lần/phút), nhịp thở 27 lần/phút. Tiểu ít (Oliguria), vẫn tiểu máu.

Chẩn đoán: Ong đốt, biến chứng suy thận cấp, suy gan, rối loạn đông máu.

Kết quả xét nghiệm khẩn cấp xác nhận tình trạng suy đa tạng do nọc độc:

Trước tình trạng suy thận và suy đa tạng tiến triển nhanh, đội ngũ cấp cứu và hồi sức tích cực đã khẩn trương đưa ra phác đồ điều trị tích cực, tập trung vào việc loại bỏ độc chất, bảo tồn chức năng thận và ổn định huyết động.

Hỗ trợ hô hấp và huyết áp: Thở Oxy, kiểm soát huyết áp khẩn cấp bằng thuốc chuyên biệt để tránh tổn thương tim và não do tăng huyết áp.

Đào thải độc chất (Lợi tiểu cưỡng bức): Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, bù dịch tối ưu và sử dụng thuốc lợi tiểu liều cao để tăng cường đào thải nọc độc qua đường tiểu. Đây là bước then chốt giúp rửa sạch độc tố ra khỏi cơ thể, bảo vệ các cơ quan còn lại.

Cân bằng nội môi: Điều chỉnh rối loạn điện giải và kiềm toan (nếu có).

Theo dõi sát sao: Theo dõi chức năng thận (lượng nước tiểu, xét nghiệm Ure/Creatinin) và đông máu liên tục, sẵn sàng can thiệp lọc máu (thận nhân tạo) nếu tình trạng suy thận không cải thiện hoặc xuất hiện biến chứng kali máu cao.

Kết Quả Hồi Phục Ngoạn Mục

Nhờ sự can thiệp nhanh chóng và điều trị tích cực, chuyên sâu, chỉ sau một ngày (Ngày 4/10), tình trạng BN đã có chuyển biến tích cực rõ rệt:

BN hoàn toàn dễ thở, các chỉ số sinh tồn ổn định.

Huyết áp về mức bình thường.

Đặc biệt, các chỉ số về chức năng thận, gan, nước tiểu và đông máu đều có dấu hiệu phục hồi và trở về giới hạn bình thường.

Sau gần 10 ngày được chăm sóc và theo dõi chặt chẽ tại bệnh viện, ngày 13/10, bệnh nhân N.T.L đã ổn định hoàn toàn và được xuất viện, các chức năng cơ quan đã được bảo tồn hoàn hảo.

Bài Học Cảnh Báo và Khuyến Nghị

Ca bệnh của BN N.T.L là một minh chứng điển hình cho thấy:

Nọc độc ong vò vẽ rất nguy hiểm: Không chỉ gây sốc phản vệ mà còn gây độc trực tiếp lên cơ quan đích (thận, gan, cơ, máu), dẫn đến suy thận cấp, tiêu cơ vân, tan máu và rối loạn đông máu - những biến chứng có thể gây tử vong nhanh chóng.

Thời gian là vàng: Việc phát hiện sớm triệu chứng (tiểu máu, tiểu ít) và đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế chuyên sâu kịp thời là yếu tố quyết định cứu sống.

Điều trị tích cực hiệu quả: Phác đồ điều trị tập trung vào việc thải độc cưỡng bức và hỗ trợ chức năng sống đã giúp BN vượt qua giai đoạn nguy kịch mà không cần phải can thiệp lọc máu, giúp bảo tồn tối đa chức năng thận.

Các bác sỹ khuyến cáo: Khi bị ong (đặc biệt là ong vò vẽ, ong mật, ong bắp cày) đốt từ 3 con trở lên hoặc xuất hiện các triệu chứng toàn thân như khó thở, nôn ói, tiểu ít, tiểu máu, cần lập tức đưa BN đến cơ sở y tế gần nhất để được cấp cứu kịp thời.

Một số lưu ý về  loài ong

1. Đặc điểm loài ong

- Ong là động vật chân đốt khi tiếp xúc độc tố vào cơ thể bằng đốt (trích), cắn, tiết nọc độc qua lỗ chân lông hoặc lông

- Có 2 loài chính :

+ Apidae ( lông xù): ong bầu, ong mật, ong đục ghỗ. Ong mật kim có hình răng cưa, trích để lại kim nên ong chết sau trích

+ Vespidae (lông trơn) : ong vò vẽ, ong đất, ong vàng. Khi trích không để lại kim do ngòi không có hình răng cưa nên một con có thể trích nhiều lần

2. Đặc điểm độc tố

- Bộ phận gây độc nằm ở phần bụng sau của ong cái. Là hỗn hợp của các protein và enzyme như.

Ghi chú: * là thành phần chính trong nọc độc loài

- Phospholipase A2 là chất gây dị ứng chính khởi phát quá trình viêm và melitin là chất có nhiều nhất trong thành phần nọc độc. Cả hai đều là chất chẹn thần kinh cơ, có thể gây liệt hô hấp. Ngoài ra, chúng là nguyên nhân tiềm ẩn gây tan máu và tiêu cơ vân do tác động phá hủy màng.

- Melitin thúc đẩy giải phóng catecholamine và có tác dụng ức chế và độc tim 9 . Melitin với số lượng lớn gây co thắt tim và trụy tim mạch, đây là nguyên nhân gây tử vong trong các tai nạn do nọc độc gây ra bởi nhiều vết ong đốt.

- Apamin hoạt động như một chất độc thần kinh có tác dụng vận động, gây giãn mạch toàn thân, tạo ra hạ huyết áp nghiêm trọng và tăng nhịp tim. kháng nguyên 5 và cynine gây độc thần kinh

- Histamine, Acetylcholin, serotonin  làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch

- Hyaluronidase là một enzyme phá vỡ acid hyaluronic, một trong những thành phần của mô liên kết gây lan nọc độc nhanh hơn

- Các peptide độc của nọc ong gây ra:nhược cơ, tiêu cơ, tán huyết nội mạch, giảm tiểu cầu, suy thận cấp, suy gan cấp...

3. Bệnh nhân bị ong đốt biến chứng suy thận cấp biểu hiện thế nào?

3.1.Biểu hiện lâm sàng chung khi bị ong đốt

- Phản ứng tại chỗ sau khi bị ong đốt bao gồm đau xuất hiện ngay sau đó là các tổn thương sẩn đỏ kèm theo nổi mề đay và phù nề, nóng, đỏ ở các mức độ khác nhau.

- Biểu hiện của phản ứng quá mẫn với độc tố bao gồm phản ứng tại chỗ, Phản vệ với các mức độ khác nhau

- Các biểu hiện của biến chứng toàn thân bao gồm thận ( suy thận cấp), tim (viêm cơ tim/nhồi máu cơ tim), gan (suy gan cấp), thần kinh (bệnh não cấp tính/đột quỵ) và huyết học (tan máu/đông máu rải rác trong lòng mạch/giảm tiểu cầu)...

3.2.Biểu hiện lâm sàng suy thận cấp do ong đốt

- Một biến chứng thường gặp trong tai nạn do ong đốt là tổn thương thận cấp tính (AKI). Các biểu hiện đầu tiên của biến chứng này xuất hiện sau 24 đến 48 giờ sau tai nạn và là do lượng lớn chất độc được tiêm vào ( thường nhiều con ong đốt). Ngoài các biểu hiện chung của ong đốt có các biểu hiện của suy thận cấp

- Thay đổi thể tích và màu sắc nước tiểu: tiểu ít, thiểu niệu, vô niệu, tiểu máu vi thể, tiểu máu đại thể ( nước tiểu đỏ).

- Các biểu hiện quá tải thể tích: tức ngực, khó thở, tăng huyết áp, phù…

3.3 Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận cấp do ong đốt

- Tổng phân tích nước tiểu: giảm mật độ nước tiểu, protein niệu, hemoglobin niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu và hình trụ sắc tố hemoglobin hoặc myoglobin

- Công thức máu, đông máu: tiểu cầu giảm, rối loạn đông máu

- Sinh khoa máu: ure tăng, creatinin tăng, men CK tăng, AST, LDH tăng, Kali máu tăng cao, nhiễm toan chuyển hoá...

4. Cơ chế tổn thương thận cấp do ong đốt

- Cơ chế gây tổn thương thận vẫn chưa được hiểu đầy đủ.

5. Xử trí ong đốt

- Không có thuốc giải độc đặc hiệu cho nọc ong đốt

- Bệnh nhân bị ong đốt nhiều được coi là một trường hợp cấp cứu.

- Các điều trị chung do ong đốt:

+ Tại chỗ: Loại bỏ tác nhân gây bệnh: Việc loại bỏ ngòi đã được trích nên được thực hiện càng sớm càng tốt. Sát khuẩn vết thương, có thể trườm lạnh tại chỗ, bôi kem chứa kháng histamin hoặc kem chứa corticoid….

+ Toàn thân: Phát hiện và xử trí phản vệ với nọc ong theo hướng dẫn bộ y tế , phát hiện và điều trị các biến chứng nặng do ong đốt.

+ Các loại thuốc khác: giảm đau theo thang điểm VAS, Kháng sinh nếu bội nhiễm, SAT…

- Điểm McMaHon được xử dụng ở những bệnh nhân trên 18 tuổi với tiêu cơ vân, men CK >1000 U/l để xác định tình trạng suy thận ở bệnh nhân bị hôi chứng tiêu cơ vân. Nếu < 6 điểm nguy cơ thấp, nguy cơ tử vong và diễn biến tổn thương thận cấp < 3%. Với thang điểm > 6, phân loại nguy cơ không thấp, cần các biện pháp bảo vệ thận (truyền dịch tích cực, lọc máu), đặc biệt khi McMahon > 10 điểm tỉ lệ tử vong hoặc tổn thương thận cấp cần lọc máu là 62%

- Xử trí suy thận cấp do ong đốt: Việc xử trí tổn thương thận cấp tính (AKI) do ong đốt dựa trên các nguyên tắc tương tự như điều trị AKI cho các nguyên nhân khác:

+  Đặt ống thông bàng quang là rất quan trọng ở những bệnh nhân này, cần theo dõi chặt chẽ lượng nước tiểu thải ra.

+ Truyền dịch ( thường dịch tinh thể), Việc điều chỉnh thể tích dịch nên dựa trên lâm sàng từng bệnh nhân, giai đoạn đến viện, CVP để đạt cân bằng lượng dịch vào ra (Đích lưu lượng nước tiểu đạt từ 150ml/h), cân bằng thăng bằng kiềm toan. hỗ trợ hô hấp, Huyết áp nên được duy trì ở mức thích hợp, lợi tiểu cưỡng bức. điều trị tăng kali máu

+ Lọc máu khi có chỉ định, Phương pháp lọc huyết tương đã được sử dụng kết hợp với thẩm phân máu trong một số trường hợp như một phương tiện quan trọng để loại bỏ nọc độc .

6. Khuyến cáo khi bị ong đốt

- Giảm nguy cơ bị ong đốt:

+  làm sạch môi trường xung quanh, cửa sổ và cửa ra vào có lưới chắn côn trùng, thường xuyên kiểm tra môi trường sống có ong làm tổ hay không

+ Khi đi dã ngoại hạn chế mặc quần áo họa tiết hoa và xử dụng các sản phẩm có mùi thơm

+ Không tự ý chọc phá tổ ong, mặc quần áo bảo hộ khi làm việc trong môi trường tiếp xúc với ong

- Khi bị ong đốt có biểu hiện phản vệ với các mức độ khác nhau phải xử trí ban đầu ở đơn vị y tế gần nhất

- Các bệnh nhân đã có tiền sử dị ứng do ong đốt nên mang theo bút tiêm epinephrine (EpiPen®) để ngăn ngừa phản ứng phản vệ khi bị ong đốt. Hãy sử dụng ngay, ngay cả trước khi có triệu chứng sốc.

- Khi bị ong đốt cần phải đến cơ sở y tế để được khám, điều trị và tư vấn.

Tài liệu tham khảo

1. Hồi sức cấp cứu toàn tập. GS Vũ VăN Đính và Cộng sự

2. Grisotto LS, Mendes GE, Castro I, Baptista MA, Alves VA, Yu L, et al. Mechanisms of bee venom-induced acute renal failure. Toxicon. 2006

3. Mejia G, Arbelaez M, Henao JE, Sus AA, Arango JL. Acute renal failure due to multiple stings by Africanized bees. Ann Intern Med. 1986

4. Zager RA. Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int. 1996

5. Grisotto LS, Mendes GE, Castro I, Baptista MA, Alves VA, Yu L, et al. Mechanisms of bee venom-induced acute renal failure. Toxicon. 2006

BS. Lê Văn Chế ( Khoa HSTC & PCĐ BVĐK Tỉnh Ninh Bình)